Anemia Megaloblástica
São distúrbios provocados
pela síntese comprometida do DNA. A divisão celular é
lenta, porém o desenvolvimento citoplasmático progride normalmente,
de modo que células megaloblásticas tendem a ser grandes,
com uma proporção aumentada de RNA em relação
ao DNA. Pode ser devido a carência de vit B12 ou de ácido fólico.
Ácido fólico é ingerido na sua forma inativa e
ativado em tetraidrofolato dentro célula para realizar sua função,
que é essencial para renovação da timidina ( doando radicias
metila), que por sua vez é necessária para a duplicação
e síntese de DNA. Alimentos ricos em ácido fólico são:
frutas, vegetais e cereais. Absorção no jejuno. A demanda
diária mínima e' de 50 picogramas. O teor sérico mínimo
é 5 nanogramas. O corpo tem 5 a 20 mg de reversa, sendo 50% no fígado.
Em caso de carência total, as reservas se esgotam em 15 dias a 3 meses.
Quadro clínico:
Sintomas típicos de anemia e levemente ictérico. Manifestações gastrointestinais: dor na língua ( ela fica avermelhada e lisa), anorexia , perda de peso e as vezes diarréia. Isto tudo é devido a megaloblastose de células intestinais, causando má absorção. Ocorre também queda de cabelos, pêlos.
Vitamina B12 ou cianocobalamina - Deficiência = dç de Biermer - Depositado no fígado e nos músculos. A sua função é a formação do tetraidrofolato ( THF) ( forma ativa o ácido fólico). Catalisa a reação da homocisteína com metil tetrahidrofolato , formando o THF e a metionina. Por isso na deficiência de Vit.B12 as reservas de folato no organismo diminui. O quadro clínico se assemelha a def. de ácido fólico, porém com manif. neurólogicas: torpor e parestesias nas extremidades, fraqueza e ataxia, Romberg e Blumberg podem estar positivos. Pode haver irritabilidade, amnésia, demência, distúrbios esfincterianos etc. Envolve medula espinal ( desmielinização das colunas lateral e posterior), nervos periféricos ( neurite periférica e cérebro. Essa manifestações são devidas a falta de metionina nos neurônios. A metionina é necessária para produção de colina e fosfolipídios contendo colina.
A administração de folato melhora o quadro, porém as manifestações neurológicas não resolvem. O tratamento visa adm. IM de vit.B12 diariamente, até que o hemograma mostre melhora. A eficácia do tratamento é vista pela contagem dos reticulócitos ( aumentando) depois de 5 a 10 dias. Um número importante de pac. tratados com a dç de Biermer passam a ter câncer gástrico ou pólipos. Por isso, após a terapia deve-se investigar periodicamente o TGI. Causas :
Reticulócitos baixo ( ou seja <120.000/mm³ ou menos de 1% do nº de hemácias).
Esfregaço sangüíneo: anisocitose ( hemácias de tamanhos desiguais) , poiquilocitose formais variáveis), macroovalócitos, neutrófilos hipersegmentados ( 6 lobos ou mais) - altamente sugestivo.
Destruição intramedular de eritrócitos aumentado o que aumenta a bilirrubina.
*Nível sérico de cobalamina - de 200 a 900picogramas/mL. e ácido fólico de 6 a 20 nanogramas/mL ( não usado de rotina pelas dificuldades técnicas).
Para pesquisar a patogenia da def. de cobalamina, quando esta já esta confirmada, usa-se o teste de Schilling : adm de vit.B12 marcada com isótopo radioativo, medindo depois a sua concentração na urina. Adm. também mais tarde uma outra dose desta vitamina marcada, porém ligada ao fator intrínseco. Observando que na primeira adminitração a dosagem foi baixa na urina e alta na segunda adm. o problema é com a produção de FI. Na pessoa normal, 7 a 40% da vit B12 adm via oral é excretada na urina.
Sintomas típicos de anemia e levemente ictérico. Manifestações gastrointestinais: dor na língua ( ela fica avermelhada e lisa), anorexia , perda de peso e as vezes diarréia. Isto tudo é devido a megaloblastose de células intestinais, causando má absorção. Ocorre também queda de cabelos, pêlos.
Vitamina B12 ou cianocobalamina - Deficiência = dç de Biermer - Depositado no fígado e nos músculos. A sua função é a formação do tetraidrofolato ( THF) ( forma ativa o ácido fólico). Catalisa a reação da homocisteína com metil tetrahidrofolato , formando o THF e a metionina. Por isso na deficiência de Vit.B12 as reservas de folato no organismo diminui. O quadro clínico se assemelha a def. de ácido fólico, porém com manif. neurólogicas: torpor e parestesias nas extremidades, fraqueza e ataxia, Romberg e Blumberg podem estar positivos. Pode haver irritabilidade, amnésia, demência, distúrbios esfincterianos etc. Envolve medula espinal ( desmielinização das colunas lateral e posterior), nervos periféricos ( neurite periférica e cérebro. Essa manifestações são devidas a falta de metionina nos neurônios. A metionina é necessária para produção de colina e fosfolipídios contendo colina.
A administração de folato melhora o quadro, porém as manifestações neurológicas não resolvem. O tratamento visa adm. IM de vit.B12 diariamente, até que o hemograma mostre melhora. A eficácia do tratamento é vista pela contagem dos reticulócitos ( aumentando) depois de 5 a 10 dias. Um número importante de pac. tratados com a dç de Biermer passam a ter câncer gástrico ou pólipos. Por isso, após a terapia deve-se investigar periodicamente o TGI. Causas :
- Anemia perniciosa ou doença de Addison-Biermmer (atrofia de mucosa gástrica levando a def. de fator intrínseco. O fator intrínseco se liga a vit.B12 e forma um complexo. Este complexo é absorvido à nível do íleo terminal.
- Desnutrição é mais relacionado com def. de ácido fólico, e distúrbios gátricos é mais com VitB12.
- Gastrectomia - Falta do fator intrínseco
- Distúrbio do íleo terminal ( má absorção, ressecção intestinal.)
- Proliferação de bactérias que "roubam cobalamina do hospedeiro" como a Dyphillobothrium latum. Essa proliferação ocorre quando há obstrução ou estases intestinais, como divertículos, alças cegas, estenoses etc.
- Alcoólicos ( def. de folato)
- Dieta não balanceada ( adolescentes ( comidas desprovidas de folato, vinho, cerveja), idosos ( "chá com torrada" pouco folato).
- Gestantes, lactentes, neoplasias, anemias hemolícitas crônicas com hematopoese aumentada etc, aumentam a demanda por folato.
- Drogas, como quimioterápicos contra o câncer.
Reticulócitos baixo ( ou seja <120.000/mm³ ou menos de 1% do nº de hemácias).
Esfregaço sangüíneo: anisocitose ( hemácias de tamanhos desiguais) , poiquilocitose formais variáveis), macroovalócitos, neutrófilos hipersegmentados ( 6 lobos ou mais) - altamente sugestivo.
Destruição intramedular de eritrócitos aumentado o que aumenta a bilirrubina.
*Nível sérico de cobalamina - de 200 a 900picogramas/mL. e ácido fólico de 6 a 20 nanogramas/mL ( não usado de rotina pelas dificuldades técnicas).
Para pesquisar a patogenia da def. de cobalamina, quando esta já esta confirmada, usa-se o teste de Schilling : adm de vit.B12 marcada com isótopo radioativo, medindo depois a sua concentração na urina. Adm. também mais tarde uma outra dose desta vitamina marcada, porém ligada ao fator intrínseco. Observando que na primeira adminitração a dosagem foi baixa na urina e alta na segunda adm. o problema é com a produção de FI. Na pessoa normal, 7 a 40% da vit B12 adm via oral é excretada na urina.
